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メーカー名	：
車種名	：

車種名	：記入例： 2003年式トヨタセルシオ
長さ	： cm 幅： cm 高さ： cm （半角数字で４桁）

車両状態は、輸送利用規約第５条をご確認のうえ、各項目にチェックをお願い
いたします。

可動不動(可動の事故,整備不良,改造車など) ※可動・不動とは？

最低地上高 15センチ以上 15センチ未満 ※最低地上高とは？

※不動・15センチ未満の輸送のお客様は、お見積りとなります。

注意事項　地上高15ｃｍの申告について
地上高15ｃｍ以上にて申告を頂いていても、ドライバーが引取に伺った際に計らせて頂くと15センチ未満となっており、お申込み内容と現車の状態が異なっているケースが御座います。その場合は、引き取る事が出来ない為、追加輸送料・キャンセル料が発生致します。予め、よくご確認の上でご選択をお願い致します。

■　【注意】■
　お申込み後の変更・修正（住所・お名前・連絡先）がある場合、追加料がかかる場合がございます。よくご確認の上、ご入力くださいますようお願い致します。

■　冬季休業期間中の営業について 　　詳しくはこちら
　※12月13日（金）以降のご入金の場合は、引取が1月7日（火）以降となります。

■　代行.netのメンテナンス情報　　詳しくはこちら
　※ 12月27日（金）正午12時00分から1月5日（日）午前9時00分までシステムメンテナンスとなります。

引取先：

納車先：

※離島を含む輸送をご希望のお客様は、見積りサービスをお申込みください。

※製造から外車20年・国産車30年前後の車輛輸送をご希望のお客様は、
　こちらからお見積りのお申込みをお願いします。

氏名	姓：名：
フリガナ	姓：名：
事業者様名
メールアドレス	（携帯不可）
メールアドレス（確認）
電話･携帯番号	携帯電話の番号等、日中連絡可能な番号をご記入ください。
特記事項	記入例・新車なので走行しないで運んで欲しい。・改造車両なので普通より注意して運んで欲しい。・車高が低くて他社で断られたけれども運んで欲しい。（全角50文字以内）

見積り金額を確認する際に必要となりますので、パスワードを設定してください。

（半角英数8文字～12文字）

確認のため、もう一度ご記入ください。

（半角英数8文字～12文字）

設定したパスワードは、忘れないように、大切に保管しておいてください。

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